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\begin{document}




\begin{center} 
\title{}Formulaire d'inscription au VPN de TILiMa
\end{center} 



TILiMa, dans le cadre de son projet associatif, propose un abonnement VPN à ses membres. Les détails des services et les tarifs sont présentés sur la page XXXXXXXXX.


  \begin{Form}

 
    \medskip
 

            
              
            
Veuillez renseigner les champs suivants:

%\begin{tabular}{c|c}
%     &  \\
%     & 
%\end{tabular}

\TextField[name=name,width=15em]{Nom:}
\TextField[name=surname,width=15em]{Pr\'{e}nom:}
\TextField[name=surname,width=15em]{Pr\'{e}nom:}


\TextField[name=raison,width=15em]{Nom:}
\TextField[name=adresse,width=15em]{Adresse:}
\TextField[name=courriel,width=15em]{adresse électronique:}
\TextField[name=tel,width=15em]{Numéro de téléphone:}
            
            
            Je déclare être membre de TILiMa à jour de ma cotisation et souscrire aux services Abonnement VPN.
            
            
            Choisir le tarif correspondant à ma situation.
            
\ChoiceMenu[radio,default=PArticulier,name=situation]{Situation:}{Particulier,Association}
        
  \end{Form}
\end{document}